La question de la place de la psychothérapie dans la psychiatrie publique est posée dans cet article. Nous tentons de répondre à cette question en présentant deux programmes cliniques et de recherche implémentés dans une unité de soins, la section Karl Jaspers (Service de psychiatrie générale) en collaboration avec l’Institut universitaire de psychothérapie du Département de psychiatrie du CHUV, à Lausanne. Le premier s’intéresse à la psychothérapie psychodynamique des patients dépressifs hospitalisés ; le programme clinique et les questions de recherche autour de l’efficacité de ce traitement seront discutés. Le second aborde l’investigation des troubles de la personnalité borderline, en s’intéressant particulièrement dans sa question de recherche autour de l’effet de la relation thérapeutique centrée sur les «motifs» dans ce processus d’investigation. Nous concluons par une discussion des points communs de ces deux programmes.

Les nouveautés en psychiatrie partagent leurs modèles avec l’adaptation en médecine somatique. Le concept de staging, comme en cancérologie, découle ainsi de stratégies d’intervention précoce dans les troubles psychotiques. Une approche diagnostique différenciée des phases des maladies psychiatriques permet de les aborder sous l’angle de la prévention. Cette meilleure individualisation des programmes thérapeutiques favorise ensuite l’orientation vers des thérapies focalisées. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) par internet peuvent par exemple être proposées à des patients motivés et plutôt autonomes. D’autres, moins accessibles aux soins, doivent bénéficier du soutien d’un coaching spécifique pour le retour dans le milieu ou pour retrouver un emploi. Le suivi systématique du syndrome métabolique, souvent induit par les antipsychotiques atypiques, fait partie des mesures d’adaptation de base.

Cet article présente les bases du «Good Psychiatric Management» (GPM) pour le trouble de la personnalité borderline. Il existe pour ce trouble différents traitements psychothérapeutiques fondés sur les preuves. Les exigences importantes que ceux-ci représentent en termes de formation et de motivation ont parfois comme effet de décourager les thérapeutes en formation. Le GPM décrit des soins «suffisamment bons», accessibles et moins difficiles à implanter. Cet article présente le concept d’hypersensibilité interpersonnelle qui décrit la cohérence interne du trouble et fonde les interventions thérapeutiques. Le GPM est basé sur l’application de principes, ce qui lui donne une adaptabilité importante, par exemple pour l’intégration avec d’autres modèles d’intervention ou des soins par paliers.

La prise en charge des troubles psychiatriques a fait l’objet de nombreux travaux de recherche qui sont à la base de guidelines et recommandations internationales. La Société suisse de psychiatrie et psychothérapie a décidé de mettre à disposition des recommandations suisses et d’en confier la rédaction à des groupes d’experts. Elles existent maintenant pour les grandes pathologies psychiatriques et cet article en résume les points principaux afin de les rendre visibles.